Orientación sobre MELD PELD excepción …

Orientación sobre MELD PELD excepción ...

1. Directrices para los tumores neuroendocrinos (NET)

2. Directrices para la poliquistosis hepática (PLD)

3. Directrices para la colangitis esclerosante primaria (PSC)

4. Directrices para la hipertensión portopulmonar

Resumen y Objetivos

Fondo

Los puntajes MELD y PELD utilizados desde 2002 para dar prioridad a las ofertas de los candidatos a trasplante de hígado son una estimación del riesgo de un candidato de 3 meses a la espera de mortalidad lista. Estas puntuaciones permitir que los candidatos serán clasificados en función de su urgencia relativa para un trasplante de hígado. Sin embargo, en algunos casos, el MELD calculada y PELD no siempre son representativas de la necesidad de los pacientes de esos para un trasplante de hígado, debido a la etiología de su enfermedad hepática. Esto se aborda en OPTN / Política de UNOS 9.3: Score y estado Las excepciones, que establece que “Si el programa de trasplante de un candidato cree que MELD de un candidato o PELD no refleja adecuadamente la urgencia médica del candidato, el médico de trasplante se puede aplicar a la Revisión Regional Junta (RRB) para un MELD o PELD excepción puntuación “.

Este documento también incluye recomendaciones adicionales para la hipertensión portopulomonary. Los miembros del comité revisaron la literatura médica para estos diagnósticos en la elaboración de directrices para estos diagnósticos.

* Los casos no van a la RRB

Figura 1. Distribución de los “Otros Especificar” Los diagnósticos (n = 4.276)

1. Directrices para los tumores neuroendocrinos (NET)

los programas de trasplante también deben ser conscientes de estos criterios a la hora de presentar excepciones para NET. RRB debería tener en cuenta los siguientes criterios al examinar las solicitudes de excepción para los candidatos con NET.

  1. la edad del receptor lt; 60 años.
  2. La resección del tumor maligno primario y la enfermedad extrahepática sin ninguna evidencia de recurrencia al menos seis meses antes de la solicitud de excepción MELD.
  3. Neuroendocrino Hígado Metástasis (NLM) limitada al hígado, Bi-lobular, no susceptibles de resección.
  4. Los tumores en el hígado deben cumplir con las siguientes características radiográficas:
    • a. Tomografía computarizada: contraste de fase Triple
      • yo. Las lesiones pueden ser vistas sólo en una de las tres fases
      • ii. fase arterial: puede demostrar un fuerte aumento
      • iii. Las lesiones grandes pueden llegar a ser necrótico / calcificado
      • segundo. Aspecto de resonancia magnética:
        • yo. metástasis hepáticas son hipodensa en T1 y hipervascularizada en imágenes onda T2
        • ii. restricción de la difusión
        • iii. La mayoría de las lesiones son hipervascularizada en fase arterial con lavado salida privado durante la fase venosa portal
        • iv. posterior fase hepatobiliar gadoxetato disódico (Eovist): Las lesiones son características de Hipointenso NET
        • Considere la posibilidad de excepción sólo aquellos con una red de tumores gastro-entero-pancreáticos (GEP) de origen con el drenaje del sistema portal. Nota: Los tumores neuroendocrinos con la primaria ubicada en la parte inferior del recto, esófago, pulmón, glándulas suprarrenales y la tiroides no son candidatos a excepción MELD automática.
        • Baja – grado intermedio después de la clasificación de la OMS. Sólo bien diferenciado (grado bajo, G1) y moderadamente diferenciado (G2 grado intermedio). el índice mitótico lt; 20 por 10 HPF con menos de 20% de Ki 67 marcadores positivos.
        • Tumor reemplazo metastásico no debe exceder de 50% del volumen total del hígado
        • estudio diagnóstico negativo metastásico debe incluir uno de los siguientes:
          • a. La tomografía por emisión de positrones (TEP)
          • segundo. gammagrafía de receptores de somatostatina
          • do. El galio-68 (68Ga) etiquetada análogo de la somatostatina 1,4,7,10-tetraazacyclododedcane-N, N ‘, N’, N ‘ “- tetraacético (DOTA) -D-Phe1-Try3-octreótido (DOTATOC), u otro La gammagrafía para descartar la enfermedad extrahepática, especialmente metástasis ósea.
            Nota: laparotomía o laparoscopia exploratoria y no se requiere antes de MELD solicitud de excepción.
          • No hay evidencia de recidiva tumoral extrahepática basado en estudio diagnóstico radiológico metastásico por lo menos 3 meses antes de la solicitud de excepción MELD (Borsa).
          • Vuelva a comprobar estudio diagnóstico metastásico cada 3 meses para MELD aumento excepción consideración de la Junta de Revisión Regional. La aparición de la progresión extrahepática – por ejemplo, los lugares positivos Ga68 ganglios-ganglionar – debe indicar nombre de la lista. Los pacientes pueden volver a la lista si cualquier enfermedad extrahepática se pone a cero y se mantuvo así durante al menos 6 meses.
          • La presencia de metástasis de órganos sólidos extrahepáticas (es decir, pulmones, huesos) debe ser un permanente criterios de exclusión

          Otras consideraciones en la Europa de Trial:

          1. No intento previo de resección hepática mayor
          2. Sin exenteración abdominal superior previa

          2. Directrices para la poliquistosis hepática (PLD)

          Ciertos pacientes con PLD se pueden beneficiar de puntos de excepción MELD. Indicación para incluir una excepción de estado severamente limitada rendimiento (Mayo Tipo D o C) después de la resección o fenestración, descompensación hepática, y la hemodiálisis concurrente.

          los programas de trasplante deben proporcionar los siguientes criterios para la presentación de excepciones para PLD. RRB debería tener en cuenta los siguientes criterios al examinar las solicitudes de excepción para los candidatos con PLD.

          1) La gestión del PLD

          Clasificación PLD – Mayo Modificación

          2) Tratamiento quirúrgico del PLD

          • indicaciones
          • Los tipos C y D * y al menos 2 de los siguientes:
          • descompensación hepática
          • insuficiencia renal concurrente (diálisis)
          • comorbilidades compensadas

          * Nota: Antes de la resección / fenestración, terapia alternativa excluida.

          Los pacientes que cumplen los criterios anteriores deben ser considerados para los puntos MELD excepción de tal manera que el trasplante se puede esperar menos de un año.

          3. Directrices para la colangitis esclerosante primaria (PSC)

          Los candidatos con PSC tienen históricamente bajas tasas de mortalidad, y por lo tanto no necesitan altas puntuaciones de excepción. Basado en la experiencia clínica y una revisión de la literatura disponible, el Comité recomienda que se consideraron cuatro elementos específicos.

          los programas de trasplante deben proporcionar los siguientes criterios para la presentación de excepciones para PSC. RRB debería tener en cuenta los siguientes criterios al examinar las solicitudes de excepción para los candidatos con PSC. El candidato debe cumplir ambos de los dos criterios siguientes:

          1. El candidato ha sido admitido en la unidad de cuidados intensivos (UCI) dos o más veces durante un período de tres meses para la inestabilidad hemodinámica que requiere vasopresores
          2. El candidato tiene la cirrosis

          Además, el candidato debe tener uno de los dos criterios siguientes:

          • yo. El candidato tiene estenosis del tracto biliar que no responden al tratamiento mediante radiología intervencionista (PTC) o terapéutica endoscópica (CPRE) o
          • ii. El candidato ha sido diagnosticado con un organismo infeccioso altamente resistente (por ejemplo Enterococcus resistente a la vancomicina (VRE), extendido de betalactamasas de espectro (ESBL) la producción de organismos gram negativos, resistentes al carbapenem Enterobacteriaceae (CRE), y Acinetobacter resistente a múltiples fármacos.)

          Mayor prioridad se puede dar a los candidatos con episodios de hipotensión que conducen a la hospitalización. La puntuación asignada debe ser suficiente para permitir que los candidatos para ser elegible para el DCD o donante marginal.

          RRB debería asignar la puntuación mediana MELD al momento del trasplante de la Región. Esto puede variar dependiendo de la región. La puntuación MELD / PELD mediana al trasplante en la región o DSA puede ser utilizado como punto de partida para la puntuación excepción.

          4. Directrices para la hipertensión portopulmonar

          El Comité recomienda que los tres elementos siguientes considerarse en la revisión de la solicitud de excepción, además de los requisitos enumerados en la política para los fines de la investigación de políticas:

          1. Aunque la política sólo se requiere la presentación de informes de la PMAP y PVR, deben ser reportados Hemodinámica completos, incluyendo la PMAP, PVR, PWAP y CO.
          2. Para ser considerado anormal, la presión arterial pulmonar media inicial (PMAP) debe ser gt; 35 mm Hg y la resistencia vascular pulmonar (PVR) los niveles deben ser gt; 240 dynes.s.cm-5.
          3. El gradiente transpulmonar inicial (PMAP-PVR) para corregir la sobrecarga de volumen debe ser gt; 12 mmHg

          referencias

          1. NET

          van Vilsteren FGI, Baskin-Bey ES, Nagorney DM, et al. El trasplante de hígado para los cánceres neuroendocrinos gastroenteropancreáticos: la definición de los criterios de selección para mejorar la supervivencia. El trasplante de hígado 2006; 12: 448-56.

          David Leung y Lawrence Schwartz Obtención de imágenes de tumores neuroendocrinos Semin Oncol 40: 109 119.

          2. poliquistosis hepática

          3. La colangitis esclerosante primaria

          4. Hipertensión portopulmonar

          Krowka MJ, Fallon MB, Mulligan DC, Gish RG. Modelo de Excepción en etapa terminal Enfermedades del Hígado (MELD) para portopulmonar hipertensión. El trasplante de hígado 2006: 12: S114-S116.

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