Infecciones por hongos asociada con insuficiencia …

Infecciones por hongos asociada con insuficiencia ...

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casos de pacientes se definieron como pacientes con meningitis fúngica, accidente cerebrovascular circulación posterior, osteomielitis vertebral, o absceso epidural que se desarrollaron después de las inyecciones de glucocorticoides epidurales o paravertebrales. Se resumieron los datos clínicos como de procedimiento. Se realizó un análisis de cohortes.

resultados

conclusiones

Medios de comunicación en este artículo

Figura 1 Número de epidural y paravertebrales glucocorticoides inyecciones y Tasa de ataque.

Tabla 1 Características demográficas de los pacientes y los signos y síntomas al principio de Admisión.

artículo Actividad

Las infecciones por hongos del sistema nervioso central también son poco frecuentes y suelen ocurrir en personas inmunodeprimidas. Los brotes de meningitis fúngica después de la inyección epidural o espinal son extremadamente raros; un brote de Exophiala dermatitidis la meningitis en 2002 asociado con acetato de metilprednisolona contaminada preparado en una farmacia de compuestos afectó cinco pacientes. 3 Un brote de Aspergillus fumigatus La meningitis asociada con agujas contaminadas utilizadas para la anestesia epidural después del tsunami del Océano Índico afectó a cinco pacientes. 8,9 especies Exserohilum son hongos ambientales comunes en la hierba y el suelo, pero rara vez se han identificado como patógenos humanos. 10-13

Presentamos los resultados preliminares de Tennessee de una investigación en curso en varios estados de infecciones fúngicas asociadas con acetato de metilprednisolona sin conservantes producido en una única farmacia de composición.

métodos

Vigilancia

Los pacientes de casos

Análisis estadístico

resultados

La investigación inicial

productos comunes múltiples habían sido utilizados para todos los pacientes. Estas incluyen una bandeja disponible comercialmente epidural procedimiento, povidona yodada, lidocaína y viales monodosis que contienen 80 mg por mililitro de acetato de metilprednisolona libre de conservantes de la Inglaterra Compounding Center Nueva (NECC, Framingham, MA). Como se especifica en las instrucciones del paquete, todos los productos se almacenaron a temperatura ambiente. El TDH en contacto con el Departamento de Salud de Massachusetts el 24 de septiembre para expresar su preocupación y para obtener una lista de distribución de las instalaciones que habían recibido de metilprednisolona NECC con el fin de ayudar en la detección de casos mejorada. El 25 de septiembre, el TDH, en colaboración con el Departamento de Salud Pública, la Junta de Massachusetts de registro en Farmacia, y el CDC Massachusetts, en contacto con la farmacia de compuestos, solicitó una lista de instalaciones que habían recibido metilprednisolona, ​​y determinó que la farmacia tenía no recibido ningún reporte de eventos adversos. La FDA también ha sido notificada sobre la investigación de la salud pública en curso.

Descripción de Casos de Pacientes

Otros síntomas neurológicos se observaron en 32 pacientes (48%) e incluían vértigo en 11 pacientes (17%) y las caídas nuevas o en aumento en 9 (14%). Diez pacientes (15%) tenían síntomas sugestivos de síndrome de cauda equina: nueva incontinencia urinaria o retención urinaria en 6 (9%), glúteos o dolor que se irradia pierna en 3 (5%), y la anestesia silla de montar en 3 (5%). Signos de admisión incluyen fiebre (temperatura gt; 38 ° C) en 4 pacientes (6%), rigidez de nuca de cada 10 (15%), y la alteración del estado mental en 5 (8%). Los resultados de una evaluación neurológica detallada no se registraron para muchos pacientes.

La punción lumbar se realizó dentro de las 24 horas después de su ingreso en 50 pacientes (76%). La mediana de tiempo desde la última inyección epidural de glucocorticoides a la punción lumbar fue de 25 días (rango, 18 a 36). El recuento de líquido cefalorraquídeo medio de glóbulos blancos en la primera punción lumbar entre los pacientes que se presentaron con meningitis, con o sin derrame cerebral o infección focal, era 648 por milímetro cúbico (rango, 6 a 10.140), con 78% de granulocitos (rango, 0 a 97); el nivel de proteína fue de 114 mg por decilitro (rango, de 29 a 440); y la concentración de glucosa fue de 44 mg por decilitro (rango de 12 a 121) (2,5 mmol por litro [rango, 0,7 a la un 6,7]) (Tabla 2 Tabla 2 cefalorraquídeo resultados del líquido desde la primera punción lumbar entre los pacientes con meningitis.). Los resultados de la primera punción madera entre los pacientes en los que la meningitis desarrollan en cualquier momento (hasta el 19 de octubre) se muestran en la Tabla 2. Los resultados de las imágenes iniciales anormalidades identificadas posiblemente relacionado con la infección por hongos en 8 de los 27 pacientes (30%) que se sometieron a resonancia magnética (MRI) de la cabeza y en 16 de 35 (46%) que se sometieron a resonancia magnética de la columna vertebral. Las anomalías incluyen hallazgos compatibles con aracnoiditis, neuritis, absceso epidural, absceso del psoas o músculos paravertebrales, ventriculitis, la mejora de las meninges, y hemorragia subaracnoidea o infartos relacionados con el tálamo, la protuberancia, mesencéfalo, o el cerebelo.

Los 13 pacientes que tuvieron un accidente cerebrovascular no difirió significativamente de aquellos que no tienen un accidente cerebrovascular con respecto al lugar de la inyección (lumbar, cervical, sacroilíaca articulación, u otro), el tiempo de aparición de los síntomas de la punción lumbar (7 días [intervalo, 0 a 43] y 8 días [intervalo, 0 a 39], respectivamente; p = 0,76), o el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento antifúngico por vía intravenosa (12 días [rango, 0 a 44] y 10,5 días [rango, de 0 a 39], respectivamente; p = 0,65). Ocho de estos 13 pacientes presentaron inicialmente con el movimiento de la circulación posterior; de éstos, 4 tenían aparición de los síntomas de menos de 48 horas antes del ingreso. Los 5 pacientes restantes tuvieron un accidente cerebrovascular circulación posterior durante la hospitalización; ninguno de estos 5 pacientes habían recibido terapia antifúngica en la admisión. Estos 5 pacientes se presentaron con la meningitis temprana durante el brote antes de que una de las causas por hongos se estableció claramente. Se compararon estos 5 pacientes con los 46 pacientes que no tenían un golpe a la admisión y que recibieron la terapia antifúngica. No hubo una diferencia significativa con respecto a la mediana del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el inicio de la terapia antifúngica intravenosa (12 días [rango, 10 a 26] y 10,5 días [intervalo, 0 a 39], respectivamente; p = 0,33); sin embargo, hubo una diferencia significativa en la mediana del tiempo desde la admisión hasta el inicio del tratamiento antifúngico por vía intravenosa (6 días [rango, de 3 a 23], en comparación con 1 día [intervalo, 0 a 31]; p = 0,006). Tres pacientes presentaron con los movimientos de la circulación posterior primeros en el brote y no se sometieron a una punción lumbar antes de la muerte para confirmar la meningitis. No se encontró explicación alternativa para el accidente cerebrovascular en este territorio vascular (por ejemplo, no hay ninguna fuente cardioembólico o evidencia de la disección de la arteria vertebral).

Un total de ocho pacientes (12%) fallecieron. Siete de las ocho muertes (88%) ocurrieron en pacientes que tuvieron un accidente cerebrovascular. El otro paciente que murió presentado inicialmente después de 2 semanas de tener síntomas no específicos que se desarrollaron en el dolor radicular en una distribución de la silla de montar, dolor de cabeza y fiebre. Imaging reveló absceso extradural y intradural; los resultados de una punción lumbar mostraron meningitis. Fue dada la anfotericina B liposomal y voriconazol, con la consiguiente mejora en las variables de líquido cefalorraquídeo, pero fibrilación auricular paroxística desarrollado, y tuvo un paro fatal.

Análisis de los factores de riesgo de infección

En un análisis univariado de los pacientes en esta cohorte con el estado del caso conocido (incluyendo aquellos que no recibieron metilprednisolona) (Tabla 3 Tabla 3 univariante Análisis Paciente nivel de factores de riesgo en la clínica A Los pacientes con conocido el estado del caso.), Los pacientes que tenían múltiples procedimientos tenían un mayor riesgo de una infección micótica (11,5% [41 de 355 pacientes] vs. 4,0% [17 de 425 pacientes]; riesgo relativo, 2,9; 95% intervalo de confianza [IC], 1,7 5,0). Las tasas de ataque fueron 5,0%, 8,4%, 13,7% y 14,3% entre los que habían sido sometidos a uno, dos, tres, y cuatro procedimientos, respectivamente. Los pacientes que habían recibido al menos una inyección epidural de glucocorticoides con el uso de un enfoque translaminar eran más propensos a convertirse en los casos respecto a aquellos que nunca habían sido tratados con un enfoque translaminar (9,6% [47 de 488 pacientes] vs. 3,8% [ 11 de 291 pacientes]; riesgo relativo, 2,5; IC del 95%, 1.3 a 4.8). Las mujeres eran casi dos veces más propensos a convertirse en el caso de pacientes al igual que los hombres (9,5% [41 de 431 pacientes] frente a 4,9% [17 de 346 pacientes]; riesgo relativo, 1,9; IC del 95%, 1,1 a 3.4). Los pacientes mayores de 60 años de edad eran cuatro veces más propensos a convertirse en el caso de pacientes que fueron esos 60 años de edad o más joven (11,8% [47 de 400 pacientes] vs. 2,9% [11 de 380 pacientes]; riesgo relativo, 4,1; IC del 95%, 2.1 a 7.7). No se encontraron asociaciones significativas entre la infección y los factores relacionados con los médicos, técnicos, sala de operaciones, tiempo de quirófano, el tiempo pasado con el médico o el técnico, hora del día, día de la semana o del cuello del útero en comparación con los sitios lumbares.

Discusión

Entre las características más llamativas de este brote son la alta prevalencia y la localización anatómica de los accidentes cerebrovasculares. Las inyecciones epidurales de glucocorticoides puede conducir a una infección localizada, y hongos patógenos pueden invadir la duramadre, lo que lleva a la meningitis y, en algunos pacientes, la invasión de los vasos de la circulación posterior que conduce a un accidente cerebrovascular, hemorragia, o ambos. 16 ictus se observa con mayor frecuencia al principio del brote, con cuatro pacientes que se presentan con un accidente cerebrovascular menos de 48 horas después de la aparición de cualquier síntoma. La incidencia de accidente cerebrovascular se redujo como las pruebas de diagnóstico se hizo más frecuente y agresivo y los pacientes fueron identificados anteriormente en el curso clínico; accidente cerebrovascular no se desarrolló en los pacientes en este informe en el que las dosis terapéuticas de los medicamentos antifúngicos fueron en el plazo de 48 horas después de la presentación inicial.

Una respuesta de salud pública agresiva para un único informe de una infección poco común como resultado la identificación de un brote multiestatal de las infecciones por hongos y la rápida retirada del producto implicado en cuestión. La investigación de este brote en Tennessee requiere un enfoque de cerca y de colaboración entre el sistema de salud pública y de la comunidad médica. El mantenimiento de una fuerte infraestructura de salud pública es fundamental para garantizar que haya capacidad para investigar este tipo de brotes con rapidez y eficacia.

Los miembros de la meningitis fúngica Equipo de Investigación de Tennessee se enumeran en el anexo complementario. disponibles en NEJM.org.

Agradecemos al personal de las clínicas involucradas que cooperaron en todos los aspectos de la investigación y los médicos, personal de laboratorio, prevención de procesos infecciosos, y todo el personal involucrado en la respuesta al brote, incluyendo el Departamento de Salud de Tennessee, Enfermedades Infecciosas Patología, División de Alta los patógenos consecuencia y Patología, Centros para el control y Prevención de Enfermedades y el Departamento de Salud y Salud y la Junta de registro de Massachusetts en Farmacia.

fuente de información

Atender las solicitudes de reimpresión al Dr. Kainer en la División de Enfermedades Transmisibles y ambientales y Preparación de Emergencias, Departamento de Salud de Tennessee, 1er piso. Cordell Hull Bldg. 425 5th Ave. N. Nashville, TN 37243, o al marion.kainer@tn.gov.

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