Diagnóstico y tratamiento de la sífilis …

Diagnóstico y tratamiento de la sífilis ...

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Epidemiología

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Etapas de la sífilis

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La sífilis primaria más a menudo se manifiesta como un chancro solitaria e indolora que se desarrolla en el sitio de la infección por un promedio de tres semanas después de la exposición a T. pallidum.

Sin tratamiento, la difusión de transmisión sanguínea de T. pallidum en los próximos meses varias semanas para los resultados en la sífilis secundaria, que tiene numerosas manifestaciones clínicas. Las características más comunes son fiebre, linfadenopatía, erupción cutánea difusa, y condiloma latum genital o perineal.

Durante la etapa latente de la sífilis, lesiones en la piel se resuelven, y los pacientes son asintomáticos. Sin embargo, las pruebas serológicas son positivos para T. pallidum.

La sífilis terciaria o tardía desarrolla años después de la infección inicial y puede afectar a cualquier sistema de órganos. Las complicaciones más temidas son neurosífilis y la participación de la válvula aórtica y la raíz.

Diagnóstico

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MICROSCOPIA de campo oscuro

pruebas no treponémicas

infección sifilítica conduce a la producción de anticuerpos no específicos que reaccionan a la cardiolipina. Esta reacción es la base de pruebas no treponémicas tradicionales, tales como la prueba de VDRL y la prueba de reagina rápida en plasma.

Con pruebas no treponémicas, reacciones falsos positivos pueden ocurrir a causa del embarazo, trastornos autoinmunes, y infections.5. 6 Además, estas pruebas pueden mostrar un fenómeno prozona en la que grandes cantidades de anticuerpo bloquean la reacción antígeno-anticuerpo, causando una prueba falsos negativos en el muestra.2 sin diluir

Después de un tratamiento adecuado de la sífilis, las pruebas no treponémicas eventualmente se convierten en no reactivo. Sin embargo, incluso con un tratamiento suficiente, los pacientes tienen a veces una prueba no treponémica positiva persistente de bajo nivel (que se refiere como una reacción serofast).

Los títulos no son intercambiables entre diferentes tipos de pruebas. Por lo tanto, la misma prueba no treponémica se debe utilizar para las evaluaciones de seguimiento.

Las pruebas treponémicas ESPECÍFICOS

pruebas treponémicas específicas detectan anticuerpos a los componentes antigénicos de T. pallidum. Estas pruebas se utilizan sobre todo para confirmar el diagnóstico de la sífilis en pacientes con una prueba no treponémica reactiva. Sin embargo, la prueba de inmunoensayo enzimático (EIA) para antitreponémicos IgG también pueden ser utilizados para screening.7 pruebas treponémicas específicas incluyen la EIA para IgG anti-treponema, el pallidum T. hemaglutinación prueba (TPHA), la prueba de microhemaglutinación con T. pallidum antígeno, la prueba treponema de absorción de anticuerpos (FTA-ABS), y el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas.

Las pruebas treponémicas tienen sensibilidades y especificidades iguales o superiores a las de tests.2 treponémico. 5 Sin embargo, las pruebas treponémicas específico son más difícil y costoso de realizar, lo que limita su utilidad como pruebas de detección. Además, los resultados falsos positivos pueden ocurrir, especialmente cuando la prueba FTA-ABS se utiliza en pacientes con lupus eritematoso sistémico o enfermedad.2 de Lyme. 8

A diferencia de las pruebas no treponémicas, que muestran un descenso en los títulos o se convierten en no reactivo con un tratamiento eficaz, las pruebas treponémicas específicas por lo general permanecen reactivos para la vida. Por lo tanto, los títulos de las pruebas treponémicas específica no son útiles para evaluar la eficacia del tratamiento.

Etapa Específica Diagnóstico y Tratamiento

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Las guías de tratamiento

Tratamiento de la sífilis

enfoque recomendado para el tratamiento de la sífilis. (IM = intramuscular; VIH virus de la inmunodeficiencia humana =; LCR = líquido cefalorraquídeo; IV = intravenosa)

* – Los tratamientos alternativos para pacientes alérgicos a la penicilina no embarazadas: doxiciclina (Vibramycin), 100 mg por vía oral dos veces al día tomadas durante 2 semanas, o tetraciclina, 500 mg tomados por vía oral cuatro veces al día durante 2 semanas; eficacia de soporte de datos limitado para ceftriaxona (Rocephin), 1 g IM o IV una vez al día durante 8 a 10 días, o azitromicina (Zithromax), 2 g por vía oral (dosis única).

–Los tratamientos alternativos para pacientes alérgicos a la penicilina no embarazadas: doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 4 semanas, o tetraciclina, 500 mg tomados por vía oral cuatro veces al día durante 4 semanas.

Información de referencia 9.

Tratamiento de la sífilis

enfoque recomendado para el tratamiento de la sífilis. (IM = intramuscular; VIH virus de la inmunodeficiencia humana =; LCR = líquido cefalorraquídeo; IV = intravenosa)

* – Los tratamientos alternativos para pacientes alérgicos a la penicilina no embarazadas: doxiciclina (Vibramycin), 100 mg por vía oral dos veces al día tomadas durante 2 semanas, o tetraciclina, 500 mg tomados por vía oral cuatro veces al día durante 2 semanas; eficacia de soporte de datos limitado para ceftriaxona (Rocephin), 1 g IM o IV una vez al día durante 8 a 10 días, o azitromicina (Zithromax), 2 g por vía oral (dosis única).

–Los tratamientos alternativos para pacientes alérgicos a la penicilina no embarazadas: doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 4 semanas, o tetraciclina, 500 mg tomados por vía oral cuatro veces al día durante 4 semanas.

Información de referencia 9.

El tratamiento de la sífilis es similar en los pacientes VIH-positivos y VIH-negativos. Sin embargo, los pacientes VIH-positivos requieren un seguimiento más frecuente a causa de un aumento del riesgo de fracaso del tratamiento. Además, un alto índice de sospecha para el sistema nervioso central (SNC) debe ser maintained.9

El tratamiento de la sífilis en cualquier etapa debería tener en cuenta los riesgos de contraer otras ETS. la prueba del VIH debe ser considerado en la evaluación inicial de todos los pacientes con Screening infection.9 sifilítica para la hepatitis B y C, la gonorrea, la clamidia y la infección también deben ser considerados.

La sífilis primaria

La sífilis primaria se asocia más con una sola chancro, sin dolor, aunque puede manifestarse de otras maneras (por ejemplo, varios chancros, pápulas dolorosas o úlceras, lesiones o ninguna) .4 El chancro se encuentra más comúnmente en los genitales externos y se desarrolla del 10 al 90 días (media: 21 días) después de infection.11 linfadenopatía regional asociados es común. El chancro suele desaparecer espontáneamente en uno a cuatro meses.

Las lesiones que se pueden confundir con el chancro de la sífilis primaria incluyen la infección por virus del herpes simple, el chancroide, exantema fijo medicamentoso, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal (donovanosis), úlcera traumática, furúnculo (ebullición), y aftosa ulcer.12 Un diagnóstico diferencial seleccionado se proporcionado en la Tabla 1 0,12. 13

La microscopía de campo oscuro de la lesión de la piel (80%) las pruebas no treponémicas (78% a 86%) pruebas treponémicas específicas (76% a 84%)

La penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades IM (dosis única) Alternativas en pacientes no embarazadas con alergia a la penicilina: doxiciclina (Vibramycin), 100 mg por vía oral dos veces al día durante 2 semanas; tetraciclina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 2 semanas; ceftriaxona (Rocephin), 1 g IM o IV una vez al día durante 8 a 10 días; o azitromicina (Zithromax), 2 g por vía oral (dosis única)

piel y las membranas mucosas: difusa erupción, condiloma latum, otras lesiones del sistema renal: glomerulonefritis, síndrome nefrótico hígado: hepatitis Sistema nervioso central: cefalea, meningismo, neuropatía craneal, iritis y uveítis síntomas constitucionales: fiebre, malestar general, linfadenopatía generalizada, artralgias peso pérdida, los demás

La microscopía de campo oscuro de la lesión de la piel (80%) las pruebas no treponémicas (100%) pruebas treponémicas específica (100%)

Mismos tratamientos como la sífilis primaria

La microscopía de campo oscuro de la lesión de la piel (80%) las pruebas no treponémicas (78% a 86%) pruebas treponémicas específicas (76% a 84%)

La penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades IM (dosis única) Alternativas en pacientes no embarazadas con alergia a la penicilina: doxiciclina (Vibramycin), 100 mg por vía oral dos veces al día durante 2 semanas; tetraciclina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 2 semanas; ceftriaxona (Rocephin), 1 g IM o IV una vez al día durante 8 a 10 días; o azitromicina (Zithromax), 2 g por vía oral (dosis única)

piel y las membranas mucosas: difusa erupción, condiloma latum, otras lesiones del sistema renal: glomerulonefritis, síndrome nefrótico hígado: hepatitis Sistema nervioso central: cefalea, meningismo, neuropatía craneal, iritis y uveítis síntomas constitucionales: fiebre, malestar general, linfadenopatía generalizada, artralgias peso pérdida, los demás

La microscopía de campo oscuro de la lesión de la piel (80%) las pruebas no treponémicas (100%) pruebas treponémicas específica (100%)

Mismos tratamientos como la sífilis primaria

La sífilis primaria se trata con 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina entregados por vía intramuscular en una dosis única. En los pacientes no embarazadas que son alérgicos a la penicilina, regímenes alternativos incluyen doxiciclina (Vibramycin), en una dosis de 100 mg por vía oral dos veces al día durante dos semanas, o tetraciclina, en una dosis de 500 mg toma por vía oral cuatro veces al día durante dos semanas. La evidencia limitada indica que la ceftriaxona (Rocephin), en una dosis de 1 g entregado por vía intramuscular o por vía intravenosa una vez al día durante ocho a 10 días, o azitromicina (Zithromax), en una dosis única de 2 g por vía oral, puede ser eficaz para el tratamiento de la sífilis primaria, aunque está cerca de seguimiento está garantizado para evaluar el tratamiento efficacy.9

A los seis y 12 meses después del tratamiento, los pacientes con sífilis primaria deben ser revisadas y se someten a pruebas serológicas de repetición. El fracaso del tratamiento se define como un aumento de cuatro veces sostenida en los títulos de las pruebas no treponémicas a pesar de un tratamiento adecuado los síntomas recurrentes o persistentes o. Los pacientes con fracaso del tratamiento deben ser probados para la infección por VIH y se evaluó la neurosífilis con un líquido cefalorraquídeo (LCR) examination.9

La sífilis secundaria

La sífilis secundaria se desarrolla varias semanas o meses después de que el chancro appears.4 La piel es la más afectada. Los pacientes pueden presentar maculares, o incluso lesiones maculopapulares, pustulosas, comenzando en el tronco y las extremidades proximales. La erupción de la sífilis secundaria puede implicar todas las superficies de la piel, incluyendo las palmas y las plantas. Condiloma latum también está asociada con la sífilis secundaria. Que involucra principalmente a las zonas cálidas y húmedas tales como la piel perineal y perianal, esto, la placa verrugosa blando es indoloro, pero altamente infecciosa.

Otros órganos y sistemas que pueden ser afectados en la sífilis secundaria incluyen el sistema renal (glomerulonefritis, síndrome nefrótico), el hígado (hepatitis), el sistema nervioso central (dolor de cabeza, la meningitis, la neuropatía craneal, iritis y uveítis), y el sistema musculoesquelético (artritis , osteítis, periostitis) .4 Los pacientes también pueden presentar síntomas como fiebre, malestar general, linfadenopatía generalizada, artralgias y pérdida de peso.

Seguimiento de sífilis primaria o secundaria

Un enfoque para el seguimiento en pacientes tratados por sífilis primaria o secundaria. (IM = intramuscular; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana)

* – Véase el texto para recomendaciones de tratamiento alternativo para pacientes alérgicos a la penicilina no embarazadas.

–Véase el texto para los tratamientos recomendados para la neurosífilis.

Información de referencia 9.

Seguimiento de sífilis primaria o secundaria

Un enfoque para el seguimiento en pacientes tratados por sífilis primaria o secundaria. (IM = intramuscular; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana)

* – Véase el texto para recomendaciones de tratamiento alternativo para pacientes alérgicos a la penicilina no embarazadas.

–Véase el texto para los tratamientos recomendados para la neurosífilis.

Información de referencia 9.

La sífilis latente

Es importante distinguir entre principios y finales de la sífilis latente, porque son posibles recaída a la sífilis secundaria e infectividad recurrente durante la etapa latente temprana. la sífilis latente temprana abarca el primer año después de la infección. Esta etapa puede establecerse sólo en pacientes que han sufrido una seroconversión en el último año, que han tenido síntomas de la sífilis primaria o secundaria en el último año, o que han tenido una pareja sexual con sífilis latente primaria, secundaria o principios en el último año . Los pacientes que no cumplen ninguno de estos criterios deben presume que tienen sífilis latente tardía.

afectación del SNC puede ser asintomática. Por lo tanto, la posibilidad de neurosífilis debe considerarse en pacientes con sífilis latente temprana o tardía.

Después del tratamiento de la sífilis latente temprana o tardía, los títulos no treponémicas cuantitativas deben medirse a los seis, 12 y 24 meses. La neurosífilis se debe considerar seriamente en pacientes que muestran un aumento de cuatro veces en los títulos, los pacientes que tienen un título inicialmente alta (1:32 o mayor) que no logra disminuir al menos cuatro veces, los pacientes con infección por el VIH, y los pacientes que desarrollan signos o síntomas de neurosyphilis.9

La sífilis terciaria

La sífilis terciaria o tardía se clasifica en la sífilis gomosa, sífilis cardiovascular y neurosífilis. Gomas son lesiones granulomatosas parecidas; que son clínicamente significativos porque causan destruction.4 locales Estas lesiones pueden afectar a cualquier sistema de órganos, pero más comúnmente se producen en la piel, las mucosas y huesos.

resultados sífilis cardiovascular de la destrucción del tejido elástico de la aorta, lo que conduce a aortitis y la formación de aneurismas que rara vez ruptura. La aorta ascendente es la más afectada, con las posibles complicaciones de la insuficiencia de la válvula aórtica y estenosis de la arteria coronaria. Una clave para el diagnóstico es la presencia de calcificaciones lineales de la aorta en una radiografía de tórax. Aproximadamente el 11 por ciento de los pacientes no tratados progresan a syphilis.14 cardiovasculares

La terapia con antibióticos para la sífilis gomosa y cardiovascular es la misma que la de la sífilis latente tardía, siempre hay evidencia de la implicación neurológica está presente. No existe consenso sobre el seguimiento adecuado en pacientes que tienen sífilis terciaria sin afectación del SNC. La respuesta clínica al tratamiento varía y depende del tipo y la ubicación de lesions.9 gomosa o cardiovasculares

NEUROSÍFILIS EN CUALQUIER etapa de la sífilis

El compromiso neurológico se produce en hasta el 10 por ciento de los pacientes con syphilis.14 sin tratar neurosífilis debe considerarse en pacientes con signos o síntomas de afectación neurológica en cualquier etapa de la infección por T. pallidum y en todos los pacientes con sífilis latente tardía o terciarios, aunque neurosífilis asintomática es la participación presentation.4 neurológica más común también se debe sospechar en pacientes que previamente han recibido tratamiento para la neurosífilis, los pacientes que no han respondido al tratamiento para la sífilis primaria, secundaria o latente, y los pacientes que tienen infección por VIH u otras afecciones que comprometen estado inmune.

Se requiere una punción lumbar para establecer el diagnóstico de neurosífilis. El LCR debe hacerse la prueba de recuento de glóbulos blancos y proteínas nivel, y para la reactividad en un test.5 VDRL. 15 Aunque un resultado positivo en la prueba de VDRL CSF es específico para la neurosífilis, un resultado negativo no excluye la posibilidad de que esta infección, porque la sensibilidad es inferior al 100 por ciento. Un recuento de glóbulos blancos CSF mayor que 10 por mm 3 (10 × 10 6 por L) o un nivel de proteína CSF mayor que 50 mg por dl (0,50 g por L) indica posibles neurosífilis.

Treponema-prueba específica (por ejemplo TPHA) es útil sólo cuando el resultado es negativo (es decir, se descarta la neurosífilis). Debido a IgG puede atravesar la barrera hematoencefálica, un resultado positivo puede implicar falsamente SNC prueba involvement.5 TPHA para comparar los valores de suero y LCR (índice TPHA) puede resultar beneficiosa para establecer el diagnóstico de neurosífilis. Las pruebas de ADN espiroqueta a través de métodos de reacción en cadena de la polimerasa poli-es una técnica en evolución que puede ser útil ya que detecta los organismos, en lugar de anticuerpos, en el CSF.16

A finales de la neurosífilis, ambas lesiones vasculares (meningoencefalitis vascular neurosífilis) y degeneración neuronal (neurosífilis parenquimatosa) se posible.4 Las manifestaciones clínicas de la neurosífilis incluir convulsiones, ataxia, afasia, paresia, hiperreflexia, la personalidad y los cambios cognitivos, cambios visuales, pérdida de la audición , neuropatía, y la pérdida de las funciones del intestino y de la vejiga.

El seguimiento de los pacientes tratados por neurosífilis depende de la findings.9 inicial CSF Si pleocitosis estaba presente, el LCR se debe reexaminar cada seis meses hasta que el recuento de glóbulos blancos es normal. La repetición del tratamiento se debe considerar si el recuento de glóbulos blancos CSF no disminuye después de seis meses o normalizar por completo después de dos años.9 [Pruebas de nivel C, guías de consenso / expertos]

La CSF puede también ser reexaminado para buscar disminuciones de serie en los anticuerpos en la prueba de VDRL o disminuciones en serie en los niveles de proteína, aunque el manejo de las anormalidades persistentes no está bien establecida. Se espera que los parámetros de LCR se normalizarán el plazo de dos años. Si no se puede justificar normalizar el retratamiento. La mayoría de los fracasos del tratamiento se producen en pacientes inmunocomprometidos.

Los autores

DAVID L. Brown, MAJ, MC, EE.UU., actualmente es director de medicina deportiva de atención primaria en el Departamento de Medicina de Familia y el programa de residencia en práctica familiar en Madigan Army Medical Center, Fort Lewis, Washington. El Dr. Brown recibió su grado médico de F. Edward Escuela Hébert Universidad de Servicios uniformados de Medicina, Bethesda, Md., y completó una residencia de medicina familiar en Tripler Medical Center, Hawai. Recientemente completó una beca en medicina deportiva en la Universidad de Servicios Uniformados de Ciencias de la Salud. Antes de iniciar su beca, el Dr. Brown era un médico personal que atiende en el Departamento de Medicina de Familia y el programa de la familia la práctica residencia en el Hospital de la Comunidad DeWitt Ejército, Fort Belvoir, Virginia.

JENNIFER E. FRANK, CPT, MC, EE.UU., actualmente es un personal médico de medicina familiar en la Clínica de la devanadera de familia, Fort Benning, Georgia. Recibió su título de médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston y completó una residencia de medicina familiar en la Comunidad del Ejército DeWitt Hospital.

La correspondencia se dirigirá a Jennifer E. Frank, CPT, MC, EE.UU., Departamento de Medicina Familiar, Hospital Martin Ejército Comunidad, 7950 Martin Loop, Fort Benning, GA 31905 (e-mail: jefrank@knology.net). Reimpresiones no están disponibles de los autores.

Los autores indican que no tienen ningún conflicto de intereses. Las fuentes de financiación: Ninguno reportado.

Las opiniones y afirmaciones contenidas en este documento son las opiniones privadas de los autores y no deben interpretarse como funcionario o como un reflejo de la opinión del Departamento Médico del Ejército de EE.UU., o el servicio del ejército EE.UU. en general.

Referencias

13. Bates B, Bickley LS, Hoekelman AR. Una guía para el examen físico y la historia clínica. 6ª ed. Philadelphia: Lippincott, 1995: 393.

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