Cin 1 cáncer de cuello uterino

Cin 1 cáncer de cuello uterino

  1. Jiangrong Wang. 1 estudiante de postgrado,
  2. Bengt Andrae. consultor senior 1 2,
  3. Alexander Ploner. 1 estadístico,
  4. Joakim Dillner. profesor 1 3,
  1. 1 Departamento de Epidemiología Médica y Bioestadística, Instituto Karolinska, SE-171 77 Estocolmo, Suecia
  2. Departamento de Medicina de Laboratorio, Instituto Karolinska 3, SE-141 86 Estocolmo, Suecia
  1. Correspondencia a: J Wang jiangrong.wangki.se
  • Aceptado 11 de enero de el año 2016

Abstracto

objetivos Para investigar los riesgos de cáncer de cuello uterino invasivo después de la detección de las células glandulares atípicas (AGC) durante el cribado cervical.

Diseño estudio de cohorte basado en la población en todo el país.

Ajuste Los registros del cáncer y de la población en Suecia.

resultados La prevalencia de cáncer de cuello uterino fue 1,4% para las mujeres con AGC, que fue menor que para las mujeres con HSIL (2,5%), pero superior a la de las mujeres con LSIL (0,2%); adenocarcinoma representó el 73,2% de los casos prevalentes asociados con AGC. La tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino invasivo después de AGC fue significativamente mayor que para las mujeres con resultados normales en la citología para un máximo de 15,5 años y superior a HSIL y LSIL para un máximo de 6,5 años. La tasa de incidencia de adenocarcinoma fue de 61 veces mayor que para las mujeres con resultados normales en la citología en la primera ronda de selección, después de AGC, y permaneció nueve veces mayor para un máximo de 15,5 años. Incidencia y prevalencia de cáncer de cuello uterino invasivo fue más alta cuando AGC fue encontrado en las edades 30-39. Sólo el 54% de las mujeres con AGC sometió a la evaluación de la histología dentro de los seis meses, mucho menos que después de SIL de alto grado (86%). Entre las mujeres con histología de evaluación dentro de los seis meses, la tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino después de AGC fue significativamente mayor que después de HSIL para un máximo de 6,5 años.

conclusiones AGC encontrado en el cribado cervical se asocia con un riesgo elevado y persistente de cáncer de cuello uterino durante un máximo de 15 años, sobre todo para el adenocarcinoma de cuello uterino y las mujeres con AGC en 30-39 años. En comparación con la reducción del riesgo de cáncer observada después de la gestión de HSIL, gestión de AGC parece haber sido subóptima en la prevención de cáncer de cuello uterino. La investigación es necesaria para optimizar la gestión, y se justifica una estrategia de evaluación más agresiva.

Introducción

El cribado cervical con citología se ha aplicado durante décadas en los países desarrollados. Al seguir y tratar las anomalías detectadas en el cribado, la incidencia de cáncer de cuello uterino ha sido considerablemente reduced.1 2 El riesgo de cáncer de cuello uterino asociado con anomalías encontradas en las células escamosas del cuello uterino es ampliamente reconocido, 3 4 5 aún se mantiene la incertidumbre sobre el riesgo asociado con anomalías en las células glandulares cervicales.

A medida que la incidencia de adenocarcinoma de cuello uterino no ha disminuido en la misma medida que la incidencia de cáncer de células escamosas de cuello uterino en muchos países, 10 11 necesitamos evidencia de la magnitud de los riesgos de adenocarcinoma de cuello uterino asociados con AGC y la investigación sobre si la evaluación clínica actual después de AGC reduce el riesgo de cáncer de cuello uterino tanto como la evaluación estándar para alto grado de lesión intraepitelial escamosa (HSIL) o lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) lo hace. Por ello, utilizó vínculos de registro de datos nacionales suecas para investigar la prevalencia y el riesgo a largo plazo de cáncer invasivo de cuello uterino después de AGC, con el foco en la histopatología del cáncer y el riesgo de cáncer después de la evaluación clínica.

métodos

Sueca programa nacional de cribado cervical

Población de estudio y recopilación de datos

Figura 1 Detalles sobre inclusiones y exclusiones del estudio. Como 207 754 mujeres tuvieron citología normal y anormal, suma de normales, anormales, y que tienen otras anomalías superado 3 024 340 mujeres. Otras anomalías incluyen “células atípicas de origen incierto”, “adenocarcinoma in situ”, “adenocarcinoma”, y la displasia con concurrente AGC y HSIL / LSIL

Clasificación de la citología, el cáncer de cuello de útero, y la evaluación clínica

Se utilizó el código 171 de la CIE-7 (clasificación estadística internacional de enfermedades, séptima revisión) para identificar el cáncer de cuello uterino invasivo, y el código de la histología de la OMS / HS / Canc / 24,1 para la ubicación anatómica para separar el cáncer de células escamosas y adenocarcinoma.16 casos de cuello uterino invasivo cáncer (98% verificada histológicamente) después de un resultado anormal en la citología fueron clasificados como “frecuente” si el cáncer fue diagnosticado dentro de los seis meses después de la abnormality17 o “incidente” si ocurrió después de seis meses. Los seis meses de corte se basa en la distribución observada de tiempo entre la citología y la histología, que era estable en nuestro material (apéndice 2, fig A). Se estudió el cáncer de cuello uterino de todos los tipos histopatológicos, así como el adenocarcinoma y el carcinoma escamoso separado.

Nos caracteriza la evaluación clínica dentro de los seis meses después de que las anormalidades en un subcohort de mujeres cuyo resultado anormal primero fue a partir del 1 de enero de 1993, cuando los registros histológicos fueron a nivel nacional completa (fig 1 ⇑). Las evaluaciones clínicas incluyen la histología de seguimiento, solamente la citología, y no morfológica de seguimiento.

Análisis estadístico

En el subcohort de las mujeres con un resultado anormal desde el año 1993 en adelante, se evaluó la distribución de la evaluación clínica se acerca el plazo de seis meses después de la anormalidad. Entre las mujeres con la evaluación de la histología, se comparó la prevalencia de cáncer cervical a AGC con HSIL y LSIL usando pruebas? 2 de Pearson, y estima que las razones de tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino incidente después de AGC en comparación con HSIL y LSIL mediante regresión de Poisson.

Gestión de datos y análisis estadísticos se realizaron con SAS versión 9,4 paquete estadístico. Las parcelas fueron generados con la versión 3.1.1.19 R

la implicación del paciente

resultados

Los participantes del estudio

La edad media de AGC fue de 45, significativamente más alta que la mediana de edad al HSIL (PLT; 0,001) y LSIL (PLT; 0,001). Hubo 330 casos de cáncer de cuello uterino invasivo diagnosticados después de AGC. La proporción de cáncer de cuello uterino prevalente fue del 60%, menor que después de SIL de alto grado (82%, Plt; 0,001) y mayor que después de LSIL (32%, Plt; 0,001). La mayoría de los cánceres de cuello uterino después de AGC fueron adenocarcinoma (74%), mientras que la mayoría de los cánceres después de HSIL y LSIL (gt; 80%) fueron el cáncer de células escamosas (tabla 1 ⇑).

La incidencia acumulada de cáncer de cuello uterino

La incidencia acumulada de cáncer invasivo de cuello uterino en las mujeres que tenían AGC aumentó drásticamente en los primeros seis meses y continuó aumentando de manera constante durante el seguimiento, alcanzando un 2,6% a 15,5 años (95% intervalo de confianza del 2,3% al 2,9%). El patrón de aumento fue similar a HSIL y LSIL, pero la incidencia acumulada era menor que después de HSIL (3,3%, 3,2% a 3,4%) y más alta que LSIL (0,7%, 0,7% a 0,8%). La incidencia acumulada de adenocarcinoma entre las mujeres con AGC alcanzó 1,9% a 15,5 años, que era considerablemente más alto que para las mujeres con HSIL o LSIL, mientras que la incidencia acumulada de cáncer de células escamosas (0,6%) fue significativamente menor que HSIL pero similar a LSIL ( fig 2 ⇓).

Proporción de cáncer de cuello uterino prevalente

Entre las mujeres con AGC, 1.4% tenían cáncer cervical frecuente detectada dentro de los seis meses. La proporción era inferior a la de HSIL (2,5%, Plt; 0,001), pero más de seis veces mayor que la de LSIL (0,2%, Plt; 0,001). La mayoría de los cánceres prevalentes en AGC fueron adenocarcinoma (73,2%), y se encontró que las proporciones más altas de cáncer de cuello uterino prevalente en el diagnóstico de AGC en el grupo de edad 30-39 (2,3%), tanto para el adenocarcinoma (PLT; 0,001) y el cáncer de células escamosas (PLT; 0,001), por grupos de edad 30-39 frente a 50-59. Por el contrario, los cánceres más prevalentes en HSIL fueron cánceres de células escamosas (86,8%), y la proporción más alta de cáncer prevalentes en el diagnóstico de HSIL se encontró en el grupo de edad 50-59 (5,0%). cáncer prevalente en el diagnóstico de LSIL era bastante infrecuente (0,2%) y no varió mucho con la edad (tabla 2 ⇓).

Riesgo de cáncer cervical incidente

La tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino después de AGC fue alta al inicio del seguimiento, al 329 por 100 000 personas año en el primer año, y disminuyó con el tiempo, pero era todavía mayor que después de HSIL para un máximo de alrededor de seis años, y sobre todo más altas que después de LSIL para un máximo de 10 años (figura 3 ⇓). En comparación con las mujeres con resultados normales de citología, la presencia de AGC implicó un aumento significativo del riesgo de cáncer de cuello uterino durante un máximo de 15,5 años (razón de tasas de la incidencia a partir 24.1 a 4,8; tabla 3 ⇓). La tasa de incidencia de cualquier tipo de cáncer cervical después de AGC, en relación con las mujeres con citología normal, estaba cerca de doble significativamente más alta que la tasa de incidencia correspondiente después de HSIL en las dos primeras rondas de cribado de 0.5-6.5 años después de la anomalía (tabla 3 ⇓ ).

La tasa de incidencia del adenocarcinoma después de AGC era considerablemente más alto que después de HSIL y LSIL lo largo de 15,5 años, mientras que por lo general era menor de cáncer de células escamosas (fig 3 ⇑). Las razones de tasas de incidencia mostraron un aumento del riesgo 61 veces mayor de adenocarcinoma después de AGC en comparación con las mujeres con citología normal en la primera ronda de cribado (confianza del 60,8, 95% intervalo de 46,0 a el 80,4) y permanecieron nueve veces más alta para un máximo de 15,5 años (tabla 3 ⇑ ). Estas razones de tasas de incidencia de adenocarcinoma fueron significativamente mayores que los asociados con HSIL y LSIL para un máximo de 10,5 años (tabla 3) ⇑. En particular, la relación de adenocarcinoma después de AGC fue significativamente mayor que la proporción de cáncer de células escamosas después de HSIL para un máximo de 10,5 años (tabla 3 ⇑).

La edad fue un efecto modificador de la tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino incidente después AGC comparación con las mujeres con citología normal (test de Wald del término de interacción con la edad de inicio: P = 0,017). Las mujeres con edades 30-39 AGC en tenían la proporción más alta tasa de incidencia y la tasa de incidencia en comparación con aquellos con resultados citológicos normales para todos los tipos de cáncer de cuello uterino (figura 4 ⇓. ⇓ tabla 4), mientras que el riesgo de cáncer de cuello uterino después de una HSIL se desplazó hacia el aumento de la edad (figura 4 ⇓; apéndice 1, cuadro B).

período de efecto calendario

Discusión

Principales hallazgos e interpretaciones

En este estudio de cohorte basado en la población nacional, se observó un considerable riesgo de cáncer de cuello uterino invasivo asociado a células glandulares atípicas (AGC) que se encuentran en el cribado citológico cervical. Este alto riesgo podría ser debido a un alto riesgo subyacente de estas mujeres o la gestión clínica subóptima, o ambas cosas.

Nuestra evaluación de la incidencia acumulada de cáncer de cuello uterino después de AGC indicó que su perfil de riesgo fue ligeramente inferior a la de HSIL pero considerablemente más alta que la de LSIL. Adenocarcinoma era el tipo histopatológico dominante de cáncer de cuello uterino después de AGC, y el riesgo para esta enfermedad fue significativamente mayor que después de cualquier otra anormalidad citológica. A lo mejor de nuestro conocimiento, nuestro es el primer estudio en demostrar la asociación entre AGC y un largo plazo aumenta el riesgo de adenocarcinoma a nivel de población. También se encontró que tener AGC en las edades 30-39 conferido el mayor riesgo de cáncer de cuello uterino, tanto en términos de la proporción de cáncer prevalentes y la tasa de incidencia de cáncer.

También se encontró que la incidencia de cáncer después de AGC fue aún mayor que después de HSIL en las subsiguientes 0.5-6.5 años y similar a HSIL para un máximo de 10,5 años. Teniendo en cuenta la menor cobertura de la evaluación histológica después de AGC, algunos de los casos que se encuentran en el primer periodo de tiempo se podría haber perdido casos prevalentes. Nuestro análisis entre las mujeres que sí tenían histología de evaluación dentro de los seis meses, sin embargo, mostró que la incidencia de cáncer después de AGC seguía siendo significativamente mayor que después de HSIL para un máximo de 6,5 años. Esto sugiere que hay un alto riesgo de cáncer incidente que no puede atribuirse a un retraso en la investigación diagnóstica. Podría ser debido a las lesiones que se perdieron o ineficaz eliminados durante o después de la histología inicial. Esto sería particularmente aplicable para las lesiones glandulares, ya que podrían no ser tan visible y accesible como lesiones escamosas con métodos colposcopia y el tratamiento de lesiones precursoras glandulares podría no ser tan satisfactoria como para su counterpart.24 escamosas 25 26 Esto podría también parcialmente explicar el mayor riesgo después de AGC entre las mujeres 30-39 años de edad. Teniendo en cuenta que la evaluación clínica dentro de los seis meses en este grupo de edad fue similar a la de otras edades (anexo 1, tabla D), el mayor riesgo podría ser la consecuencia de la evaluación y el tratamiento menos agresivo debido al deseo de preservar la fertilidad en este grupo de edad .

Fortalezas y limitaciones del estudio

A pesar de esto, nuestra precisión aún estaba limitado debido a la rareza de AGC como un diagnóstico citológico, especialmente en algunos grupos de edad, los períodos de calendario, y los hallazgos histopatológicos. Aunque nuestros datos contienen toda la información sobre la evaluación de la histología, la información sobre el tratamiento clínico exacto de las lesiones no estaba disponible. Por otra parte, AGC no se especificó en subcategorías, y los riesgos de cáncer después de dichas subcategorías de AGC, por tanto, son desconocidos.

Las comparaciones con otros estudios

La proporción de adenocarcinoma de cuello uterino en o poco después de AGC varió entre el 0,6% y el 3% en los estudios clínicos previos debido a un número limitado de adenocarcinoma (uno a siete mujeres) .28 29 30 31 32 33 34 35 Katki y sus colegas encontraron una incidencia acumulada de 1,5% para el adenocarcinoma de cinco años después de AGC en una cohorte en los Estados Unidos, cerca de nuestro hallazgo de la misma time.36 nuestro estudio de seguimiento contenía una muestra suficientemente grande de las mujeres con adenocarcinoma invasivo después de AGC para mostrar un aumento significativo de el riesgo y proporcionar el perfil de riesgo de un tiempo de seguimiento más tiempo.

Otros han investigado la estructura por edades de tumores malignos relacionados con AGC, y los resultados han sido contradictorios en cuanto a si la neoplasia es más común entre las mujeres menores de más edad, o vice versa.29 30 37 38 39 40 Nuestro estudio mostró que efectivamente existe un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino en las mujeres con edades comprendidas entre 30-39 AGC y que el aumento del riesgo se debe fundamentalmente a un mayor riesgo de adenocarcinoma.

Otras Consideraciones

Las pruebas de virus del papiloma humano (VPH) podría mejorar la predicción del riesgo de cáncer después de AGC como adenocarcinoma cervical y sus lesiones precursoras también están relacionados con el VPH 42 infection.41 Ronco y sus colegas mostraron una mejor prevención del adenocarcinoma con la prueba de VPH primaria, lo que sugiere un potencial de esta prueba para la detección de alto riesgo precursor glandular lesions.43 un meta-análisis mostró que la prueba del VPH en mujeres con AGC tuvo una sensibilidad del 90% en general y 75% de especificidad para la detección de CIN2 + / AIS + .44 en el estudio de los EE.UU., el 25% de las mujeres con AGC fueron VPH positivos, y el grupo AGC VPH negativa tenido un bajo riesgo de cáncer de cuello uterino en el subsiguiente de cinco años.36 Estos datos implican que la prueba del VPH primaria con triaje citología podría seleccionar el grupo AGC riesgo más alto para una mayor evaluación clínica y tratamiento, a pesar de la existencia de las mujeres con VPH negativo AGC garantiza que desarrollan cáncer de cuello uterino attention.36 44

Aunque se demostró que tener AGC a edades más avanzadas se asoció con un riesgo relativamente bajo de cáncer de cuello uterino, los estudios clínicos observaron una cantidad considerable de cánceres de endometrio en mujeres con AGC a los 50 años y más, 29 30 31 33 34 38 40 44 46 47 48 lo que sugiere AGC a edades más avanzadas también podría ser relevante para la detección de cáncer de endometrio.

Conclusiones, implicaciones políticas e investigaciones futuras

Hemos encontrado que las mujeres en los que se detectó AGC en el cribado cervical tuvieron una alta proporción de cáncer de cuello uterino prevalente y un mayor riesgo a largo plazo de cáncer de cuello uterino incidente, especialmente para el adenocarcinoma de cuello uterino.

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema

células glandulares atípicas detectadas en el cribado citológico cervical puede implicar prevalencia de una amplia gama de anomalías, de cambios reactivos en las células cervicales invasivos para cánceres ginecológicos

La detección de estas células puede dar lugar a un diagnóstico histopatológico de cualquiera de los grados de neoplasia intraepitelial cervical 1-3, cáncer de células escamosas, adenocarcinoma o en la perspectiva a corto plazo, pero el riesgo a largo plazo no está claro

Lo que este estudio se suma

La presencia de células glandulares atípicas se asocia con un riesgo elevado y persistente de cáncer cervical invasivo para un máximo de 15 años

Dichas células se asocian con un riesgo especialmente elevado de adenocarcinoma de cuello uterino en el corto y largo plazo, y el riesgo es mayor en las mujeres de edad 30-39

En comparación con la reducción del riesgo de cáncer observada después de la gestión de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, la gestión de las células glandulares atípicas parece haber sido subóptima en la prevención del cáncer. La investigación es necesaria para optimizar la gestión, y se justifica una estrategia de evaluación más agresiva

Notas al pie

Agradecemos a Pouran Almstedt, Peter Olausson, y Mariam Lashkariani para la gestión de datos.

Colaboradores: JW preparan los datos, llevaron a cabo los análisis estadísticos, y redactó el manuscrito. BA concibe las preguntas clínicas e hipótesis. JD y PSP recogen y se estandarizaron los datos. PST y AP ayudó a los análisis estadísticos. KS, KME, LA-D, y PSP aconseja sobre el diseño del estudio y el manuscrito. Todos los autores participaron activamente en la discusión y revisión de manuscritos, y tenía acceso a los datos. PSP es garante.

interés en competencia: Todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme CIDRM en www.icmje.org/coi_disclosure.pdf y declarar: sin apoyo de ninguna organización para el trabajo presentado; no tener ningún conflicto con ninguna de las organizaciones que puedan tener un interés en el trabajo presentado en los tres años anteriores; no hay otras relaciones o actividades que podrían parecen haber influido en el trabajo presentado.

La aprobación ética: El comité de ética regional en Estocolmo, Suecia, concedió la aprobación ética para este estudio. el consentimiento informado de los participantes no se requiere que su identidad era desconocida para los autores.

El intercambio de datos: Los datos del estudio está disponible en par.sparen@ki.se.

Declaración de la transparencia: PSP afirma que este manuscrito es un relato honesto, preciso y transparente del estudio que se informa; que se han omitido no hay aspectos importantes del estudio; y que las discrepancias del estudio como estaba previsto se han explicado.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la Creative Commons Reconocimiento No Comercial (CC BY-NC 3.0) licencia, que permite a otros distribuir, mezclar, adaptar, ampliar este trabajo para fines no comerciales, y la licencia de sus trabajos derivados en diferentes términos, siempre que la obra original esté debidamente citados y el uso es no comercial. Ver: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/.

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