Medicina Complementaria, ejercicio …

Medicina Complementaria, ejercicio ...

Medicina complementaria, el ejercicio, la meditación, la dieta, el estilo de vida y la modificación de los trastornos de ansiedad: Una revisión de la evidencia actual

1 Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Melbourne, Melbourne, VIC 3000, Australia
Centro 2 para Human Psychopharmacology, Universidad Tecnológica de Swinburne, Melbourne, VIC 3122, Australia
3 Centro de Colaboración para NICM Neurocognición, Melbourne, VIC 3122, Australia
4 Universidad de Deakin, Geelong, VIC 3220, Australia
5 La depresión clínica e Investigación Programa, Departamento de Psiquiatría del Hospital General de Massachusetts, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, EE.UU.
6 Instituto de Investigación de Salud Mental, Parkville, VIC 3052, Australia
7 ORYGEN Juvenil Centro de Investigación de la Salud, Parkville, VIC 3052, Australia

Editor Académico: Adair Roberto Soares Santos

Abstracto

1. Introducción

Actualmente hay varios tratamientos psicológicos eficaces y tratamientos farmacológicos disponibles para los trastornos de ansiedad. Las estrategias de tratamiento de primera línea recomendados para la mayoría de los trastornos de ansiedad son los antidepresivos y / o terapia cognitiva conductual (TCC) [4]. En lo que respecta a tratamientos farmacológicos, hay una buena base de pruebas para tanto a corto plazo y el tratamiento a largo plazo con la paroxetina (especialmente para PD), escitalopram, venlafaxina de liberación prolongada, y la duloxetina [5]. A pesar de su modesta eficacia (tamaño del efecto para GAD de 0,38 para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: SSRIs) [6], antidepresivos tienen limitaciones significativas, incluyendo un inicio de acción relativamente lento y el tiempo de efecto máximo, y una serie de posibles efectos secundarios, incluyendo aumento inicial de la ansiedad en el corto plazo (a menudo problemático para el cumplimiento del paciente), y efectos secundarios sexuales, que afectan a más de 50 de los usuarios [7] en el más largo plazo.

Mientras que las revisiones anteriores han explorado el uso de técnicas de CAM o de autoayuda en el manejo de la ansiedad [14. 18. 19], hasta la fecha ninguna revisión ha evaluado ampliamente esta amplia área en todos los principales trastornos de ansiedad clínica para proporcionar una evaluación integrada de la evidencia actual. Por lo tanto, este documento narrativa examina la base de la evidencia actual de los tratamientos no convencionales de los trastornos de ansiedad, incluyendo la discusión de sus bases neurobiológicas y ofrece consideraciones para su posible integración en la práctica clínica.

2. Métodos

Tabla 1: Los dominios y las intervenciones individuales revisados.

3. resultados

3.1. Las terapias complementarias
3.1.1. Visión de conjunto

Existen varias modalidades de terapia complementaria promociona como de beneficio potencial en el tratamiento de la ansiedad, incluyendo intervenciones como la acupuntura, masaje, naturopatía, la quiropráctica, la homeopatía y [16]. La regulación de estas prácticas y sus practicantes variará dependiendo de la jurisdicción, y si los médicos están refiriendo pacientes a estos tratamientos, varias consideraciones deben ser reconocidos, incluyendo pruebas de la modalidad, el costo del tratamiento, y la formación y cualificación del terapeuta.

3.1.2. La medicina naturopática
3.1.3. Terapia de Masajes

Otras investigaciones han comparado la TCC con masaje de aromaterapia (AM) para el tratamiento de los síntomas de ansiedad o depresión en pacientes con cáncer. En una única comparación de estas dos intervenciones, Serfaty y colegas [24] reclutaron 39 pacientes de cáncer con ansiedad y / o depresión evaluados en el Hospital Anxiety Depression Scale (HADS). Los sujetos fueron asignados al azar al tratamiento habitual (TH) más un máximo de ocho sesiones de TCC AM o más de tres meses. AM probó la terapia más aceptable basado en sesiones presenciales, y ambos tratamientos fueron significativamente más eficaz basado en el Perfil de Estados de Ánimo (con respecto al total de estado de ánimo, la depresión y las puntuaciones de ansiedad). CBT tenía una tendencia a una ventaja en la depresión pero no en la ansiedad.

Negro et al [25] realizaron el primer estudio controlado de masaje de silla para la ansiedad en 82 pacientes que se retiraron del alcohol, cocaína y opiáceos. Los pacientes fueron asignados al azar a tres días de masaje de silla o una condición de control de la relajación. asesoramiento estándar y manejo farmacológico se ofrecieron simultáneamente para todos los pacientes. puntajes Spielberger Estado-Inventario de Ansiedad Rasgo (STAI) se redujeron para ambas intervenciones, con una ventaja significativa para el masaje de silla.

En resumen, los resultados preliminares de la terapia de masaje sugieren un beneficio en diversas poblaciones de pacientes y diferentes contextos, pero los resultados no son concluyentes, ni emplean comúnmente una población clínica, mientras que las comparaciones con las intervenciones de control a menudo no han sugerido efectos diferenciales significativos. La investigación adicional será necesario caracterizar su lugar en el tratamiento del trastorno de ansiedad.

3.1.4. Acupuntura

En cuanto a los estudios de diagnósticos del DSM-IV específicos, Pilkington y colegas [26] identificaron 3 ensayos específicamente en el TAG. Estos ensayos fueron de corta duración (de cuatro a seis semanas) y comparó la acupuntura contra la farmacoterapia. una eficacia similar se encontró para ambas intervenciones, pero los pequeños tamaños de la muestra limita la generalización de los resultados. Muy pocos ensayos en otros trastornos de ansiedad, como trastorno de estrés postraumático y el TOC también se han publicado, pero debido a defectos de diseño no son compatibles con las recomendaciones sólidas acerca de la eficacia potencial. En resumen, la acupuntura parece ser eficaz en el uso a corto plazo de los síntomas de ansiedad, pero aún no puede hacer recomendaciones claras para los trastornos de ansiedad clínicas específicas. estudios de terapia adyuvante faltan, lo cual es desafortunado dado que la acupuntura es generalmente bien tolerado y no parece causar interacciones adversas con terapias farmacológicas [27].

La acupuntura se ha documentado para interactuar con las vías de opiáceos, y las intervenciones que modifican estas vías han demostrado tener un potencial actividad moduladora del estado de ánimo [28. 29]. Otros mecanismos potenciales de acción que pueda inducir ansiolisis incluyen la liberación de serotonina y noradrenalina, cortisol y la modulación [30] aumentaron. El examen de los mecanismos biológicos de la acupuntura y la terapia de masaje, incluyendo mediciones de los neurotransmisores y los biomarcadores inmunológicos se ha llevado a cabo en la zona de la depresión [26. 31], aunque la investigación específica sobre los efectos neurobiológicos de recalce de estas intervenciones para tratar la ansiedad aún no ha sido explorado.

3.1.5. Homeopatía
3.1.6. conclusiones
3.2. Nutracéuticos (a base de plantas y Medicina Nutricional)
3.2.1. Visión de conjunto

Durante los últimos 25 años, ha habido un creciente interés en el uso de nutracéuticos (medicinas a base de hierbas o nutricionales) para el tratamiento de trastornos de ansiedad, con numerosos ensayos clínicos humanos emergentes en el área [19. 35. 36]. En la actualidad, la evidencia clínica de los medicamentos a base de hierbas, nutrientes y aromaterapia en el tratamiento de la ansiedad varía en gran medida con respecto a la calidad metodológica (ver Tabla 2). Consideraciones cuando se hace referencia o que prescriben nutracéuticos implican el conocimiento de las posibles interacciones con otros medicamentos (por ejemplo, con Hypericum perforatum (Hierba de San Juan) [37]), el coste adicional de estos suplementos, y lo más importante, la preocupación por los problemas de calidad [38]. Mientras que algunas compañías nutracéuticas proporcionan investigados, productos estandarizados, fabricados con una norma farmacéutica, tal confianza no pueden extenderse a muchos productos, por lo que los médicos deben ser conscientes de que la calidad y la seguridad son de suma importancia en la integración de los nutracéuticos en el dominio terapéutico.

Tabla 2: Resumen de nutracéuticos revisado.

3.2.2. La evidencia clínica de los medicamentos herbarios

La medicina herbal más investigado en el tratamiento de la ansiedad es Piper methysticum (Kava); una planta perenne nativa de varias regiones del Pacífico Sur [62]. Las raíces de la planta Kava se preparan tradicionalmente como una bebida a base de agua por sus propiedades medicinales y efectos psicotrópicos [63]. En 2003, una revisión Cochrane evaluó la efectividad de la kava en el tratamiento de la ansiedad [42]. De los 12 ECA que cumplieron los criterios de inclusión, siete utilizaron la HAM-A y se incluyeron en el metaanálisis. El análisis agrupado encontró Kava para ser eficaz en la reducción de la HAM-A puntuación total relación con el placebo (diferencia media ponderada = 3,9, norte = 380). Otro análisis combinado de seis estudios encontraron un tamaño del efecto de 1,1 (Cohen re ) A favor de la reducción de Kava HAM-A sobre el placebo [64]. Esos estudios no incluidos en el análisis agrupado se suele corresponder a este resultado. Un metaanálisis de seis ECA informó de que un extracto de kava estandarizado (WS1490) fue eficaz para mejorar significativamente la ansiedad en relación con placebo (por 5,94 puntos en la escala HAM-A) más el apoyo a los efectos ansiolíticos de Kava [43]. Las propiedades ansiolíticas de Kava parecen ser debido a un grupo colectivo de compuestos llamados kavalactones [65]. Entre numerosos mecanismos, kavalactones parecen modular de calcio y sodio canales [66], modificar la unión de ligandos a los receptores GABA [67] e inhibir la absorción de noradrenalina [68].

Aromaterapia (la práctica de prescribir aceites volátiles aislados a partir de plantas a través de la inhalación, el masaje o uso interno) es una de las CAMs más utilizados en el tratamiento de la ansiedad. Una revisión sistemática reciente concluyó que, a través de los 16 estudios, aromaterapia fue en general seguro y eficaz en la reducción de los síntomas de ansiedad [61]. La revisión, se encontró que los que tenían niveles más altos de ansiedad apareció para responder mejor a la aromaterapia que aquellos con ansiedad leve. Sin embargo, el examen se observó que muchos de los estudios fueron de calidad y de estudios cohortes cuestionables fueron heterogéneos, que comprende los participantes con demencia, cáncer y voluntarios sanos también.

3.2.3. La evidencia clínica de Nutrientes
3.2.4. Mecanismos de acción
3.2.5. conclusiones

En resumen, para reducir la ansiedad generalizada, la evidencia apoya el uso de kava (aunque necesita potencial hepatotoxicidad extremadamente raro para ser considerado), mientras que los puntos limitados de investigación hacia un efecto beneficioso de Ginkgo, Flor de la pasión, y la manzanilla, formulaciones multinutricionales, Scullcap, bálsamo de limón y Bacopa. Se necesitan más estudios para extender esta investigación en cohortes clínicas. Aunque parece estar creciendo el apoyo a un efecto ansiolítico general de la aromaterapia, son necesarias futuras investigaciones para explorar los efectos sobre los trastornos de ansiedad clínicos. Hay poco apoyo para el uso de la hierba de San Juan para cualquier trastorno de ansiedad, mientras que la evidencia preliminar apoya inositol para el PD y desalienta su uso en el TOC.

3.3. Actividad física y ejercicio
3.3.1. Visión de conjunto
3.3.2. La evidencia epidemiológica
3.3.3. La evidencia clínica

Se han realizado pocos estudios observacionales prospectivos para evaluar el impacto de la actividad física sobre los trastornos de ansiedad. Strhle et al. [92] demostraron una menor incidencia de algunos trastornos de ansiedad, y todos los trastornos de ansiedad cuando se agrupan (OR: 0,70), por estar asociado con la actividad física regular en una muestra de 2548 adolescentes y adultos jóvenes. En una cohorte sueca prospectivamente seguido durante 2 años, actividad física moderada a vigorosa (definido como 2 horas de actividades por semana, incluyendo aeróbicos, bailar, nadar, jugar al fútbol, ​​o la jardinería) se asoció significativamente con un menor número de síntomas de ansiedad en el HADS ( RR ajustado: 0,56) [93]. En este estudio, la asociación entre la actividad física y la depresión fue de mayor magnitud que con la ansiedad; un hallazgo consistente con estudios previos en los que auto reportado tasas de depresión (pero no de ansiedad) se asociaron con una menor actividad física [94. 95]. ejercicio prescriptivo ha demostrado su eficacia como estrategia de tratamiento para los síntomas de ansiedad. En un metaanálisis reciente, se encontró que el ejercicio como una intervención terapéutica para ser tan efectivo como la psicoterapia, y casi tan eficaz como tratamiento farmacológico, para el tratamiento de los síntomas de ansiedad auto-reportados [96]. El tamaño del efecto de ejercicio para la reducción de los síntomas de ansiedad (re = 0,48), sin embargo parece más pequeño que el beneficio observado en los ECA de tratamiento con ejercicios en la depresión clínica (re = 1.42) [97].

3.3.4. Mecanismos de acción
3.3.5. Recomendaciones clínicas
3.3.6. conclusiones

El peso de la evidencia apoya el uso de ejercicios por niveles moderados a reducir la ansiedad y puede ser en la mayoría de los casos recomendados después de una evaluación médica adecuada. Mientras que la evidencia apoya firmemente PA y el ejercicio como un ansiolítico aguda, la utilidad del ejercicio como tratamiento para los trastornos de ansiedad se beneficiaría de estudios rigurosamente controlados.

3.4. Técnicas de meditación (Mindfulness, Yoga, Tai Chi)
3.4.1. Visión de conjunto
3.4.2. La evidencia clínica
3.4.3. Mecanismos de acción

Varios mecanismos se han propuesto mediante el cual las técnicas de meditación de atención plena y pueden mejorar los síntomas de ansiedad. En primer lugar, a través de entrenamiento de la meditación excitación fisiológica o pensamientos negativos pueden llegar a ser vistos cada vez más como eventos transitorios que van y vienen, la disminución de la propensión de estos pensamientos para desencadenar las reacciones secundarias que aumentan la angustia subjetiva [137]. En segundo lugar, la meditación se ha propuesto como una forma de terapia de exposición gradual, por lo que la exposición prolongada a los pensamientos e imágenes que provocan ansiedad puede fomentar la habituación [138. 139]. En este sentido, Rapgay et al. [140] argumentan que la atención plena clásica, con un mayor énfasis en la concentración de adquirir experiencia directa, puede ser más eficaz para el tratamiento del trastorno de ansiedad que MBSR, ya que implica una mayor exposición y la habituación a estímulos amenazantes, en lugar de discriminar análisis.

3.4.4. Yoga y Tai Chi

Yoga y Tai Chi son las prácticas de cuerpo y mente que las dos tienen una larga historia de uso. Yoga se define generalmente como una práctica que consiste en tres componentes: un estiramiento suave, ejercicios para control de la respiración y la meditación como una intervención cuerpo-mente [144]. El tai chi es practicado en China tanto como una forma de ejercicio y como arte marcial y consiste en pasar de una posición de pie a través de una serie de posturas como una coreografía de baile. Las secuencias de posturas se conocen como las formas, que requieren un tiempo considerable y la concentración de dominar [145].

3.4.5. conclusiones

En resumen, mientras que la investigación sobre la eficacia de las técnicas de meditación en el tratamiento de la ansiedad es todavía en su infancia, una serie de estudios en poblaciones clínicas han proporcionado alentadores datos preliminares de un beneficio potencial para MBSR técnica en el TAG, SP y DP, e insuficiente pero evidencia alentadora para el yoga y el tai chi para el tratamiento de la ansiedad general. Sin embargo, para el TOC, es difícil en esta etapa para medir adecuadamente la eficacia de estas técnicas debido a la escasez de la investigación actual mediante intervenciones de atención plena.

3.5. Dieta y Nutrición
3.5.1. Visión de conjunto

la salud pública y agencias gubernamentales apoyan una dieta equilibrada baja en alimentos procesados ​​y rica en frutas, verduras, granos enteros, legumbres, pescado y carnes magras como parte de un estilo de vida saludable [148]. Tal dieta reduce el riesgo de desarrollar numerosos trastornos médicos, incluyendo la enfermedad cardiovascular [149] y algunos tipos de cáncer [150]. Ahora hay más pruebas de que la dieta también afecta a nuestra salud mental, aunque la relación parece ser compleja y bidireccional. Muchos reconocerán que los cambios en los niveles de estrés influyen en nuestras opciones dietéticas. En un estudio de la libre informado de la conducta alimentaria, Oliver y Wardle [151] observaron que aunque la gente diferencialmente aumentar o disminuir su ingesta de alimentos cuando estresada y ansiosa, la elección de la comida parece que se mueve constantemente lejos de los alimentos de tipo comida normales hacia rica en grasas, altos aperitivos de sabor agradable. Este hallazgo parece independiente del sexo o estado a dieta. Tales cambios inducidos por el estrés en los hábitos dietéticos se han reproducido ampliamente [152]. Sin embargo, este fenómeno no necesariamente extenderse a las personas con trastornos mentales crónicos, tales como trastorno depresivo mayor, ya que algunos pueden de hecho mejor su dieta en un intento de mejorar su salud mental [153].

3.5.2. La evidencia epidemiológica

La investigación sobre el papel de la dieta en la salud mental está todavía desarrollándose, pocos estudios han evaluado esta en poblaciones de ansiedad trastornos. Sin embargo, la presentación de informes literatura sobre las relaciones entre la calidad de la dieta y la ansiedad en los estudios observacionales basados ​​en la población proporciona una cierta penetración. El primer estudio para examinar la asociación entre la dieta entera y la ansiedad clínica y las enfermedades depresivas se llevó a cabo en la muestra basada en la población de mujeres de Australia [153]. En este estudio transversal, las mujeres obteniendo puntajes más altos en un (sana) patrón de la dieta tradicional, que comprende las frutas, verduras, cereales integrales y carnes rojas magras, eran menos propensos a tener ya sea un trastorno de ansiedad o trastorno depresivo mayor o distimia, evaluó a través de un estándar de oro entrevista clínica. En este estudio, las puntuaciones más altas en un patrón de dieta occidental (no saludables) se asociaron con un mayor riesgo de enfermedad depresiva (OR: 1,38), pero no a los trastornos de ansiedad. Del mismo modo, en un análisis transversal de una amplia muestra de adultos de mediana edad y ancianos procedentes de Noruega, puntuaciones más altas en una a priori Se encontró puntuación de calidad de la dieta (que comprende las verduras, frutas, cereales integrales, pescado y carnes no procesados) que se asocia con una menor probabilidad de ansiedad, medida sobre la HADS, en las mujeres (OR: 0,77), y con la depresión a nivel de caja reducido tanto hombres (OR: 0,83), y las mujeres (OR: 0,71), antes y después del ajuste por edad, ingresos, educación, actividad física, tabaquismo y consumo de alcohol [154]. Por el contrario, el consumo de una dieta occidental (compuesta de carnes procesadas, pizzas, aperitivos salados, chocolates, azúcares y dulces, refrescos, margarina, papas fritas, cerveza, café, pasteles y helados) se asoció con un aumento significativo riesgo de ansiedad , pero no la depresión, en los hombres y mujeres [154].

3.5.3. Mecanismos de acción
3.5.4. conclusiones
3.6. Uso de Sustancias / mal uso (alcohol, cafeína, nicotina)
3.6.1. Visión de conjunto
3.6.2. Nicotina
3.6.3. Cafeína
3.6.4. Alcohol

Aproximadamente la mitad de las personas que reciben tratamiento para un trastorno de uso indebido o abuso de alcohol también sufren con una ansiedad o trastorno depresivo [186]. el mal uso o abuso de alcohol puede inducir a la ansiedad de abstinencia agudo, a través de un mayor nivel de glutamato estimulante, y una desensibilización de las vías de GABA [187]. Por otra parte, el consumo de alcohol a largo plazo puede reducir los niveles de nutrientes críticos o necesarios para la función neurológica, tales como vitaminas del grupo B [188]. Un metaanálisis de ECA que examinaron el tratamiento enfocado adicional de trastorno por consumo de alcohol en los pacientes con trastornos comórbidos de ansiedad (GAD, DP, SP) encontró un efecto significativo en las intervenciones tanto de drogas y de TCC para reducir la ansiedad, con un tamaño del efecto combinado (re ) De 0.52 [189]. Este efecto también fue significativa para abordar la reducción de alcohol con un tamaño del efecto de 0,27.

Como los trastornos de ansiedad son también altamente comórbidos con el abuso del alcohol y la dependencia [190], no parece haber una relación bidireccional entre el consumo de alcohol y la ansiedad, de tal manera que cada trastorno puede mantener o exacerbar la otra. Esta relación parece más relevante en los jóvenes, la edad de la génesis de la mayoría de los patrones adultos de la enfermedad [191]. El coagregación de estos trastornos tiene una gama de posibles explicaciones. La hipótesis de la automedicación sugiere que las personas usan el alcohol para reducir la ansiedad, la angustia emocional o síntomas afectivos disfóricos [192], y por lo tanto los pacientes con trastornos afectivos o de ansiedad deben ser examinados para el abuso del alcohol.

3.6.5. conclusiones

Si bien se ha establecido el vínculo entre el abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad o ansiedad generalizada, se requieren nuevos enfoques de tratamiento terapéutico. En la actualidad, los tratamientos de MCA tales como hierbas medicinales o la acupuntura parecen no tener evidencia suficiente apoyo para abordar el abuso de alcohol o trastorno por abuso de [193. 194]. En cualquier caso, lo más probable es que éstos pueden tener un papel como intervenciones de apoyo en lugar de tratamientos per se. Una posición clínica erudita es fomentar la retirada / reducción de alcohol, la nicotina y la cafeína con la supervisión de profesionales de la salud apropiado.

4. Discusión

En la actualidad, un notable vacío en la literatura se refiere al déficit en nuestra comprensión de los efectos del cambio de la dieta saludable en los trastornos de ansiedad. Sorprendentemente, hasta la fecha no ha habido ningún ECA calidad para investigar el impacto de la mejora de la dieta todo en aquellos con una ansiedad o trastornos depresivos. Como tal, este tipo de investigaciones adicionales podrían ayudar a hacer recomendaciones dietéticas específicas en el tratamiento de la salud mental. En cuanto a MBSR como tratamiento, la investigación futura se beneficiaría de las siguientes directrices; (I) los efectos de MBSR necesita ser claramente diferenciados en función de los trastornos de ansiedad variados, (ii) un mayor esfuerzo debe ser hecho para incluir un grupo de control adecuado, y (iii) no tiene que ser más estricta adherencia al protocolo MBSR estandarizada junto con la documentación más detallada del cumplimiento del tratamiento. Sería útil tener en cuenta también la eficacia de la meditación de atención plena y técnicas a más largo plazo en el tratamiento de la ansiedad y la prevención de la recaída. Dado que estas técnicas se han utilizado tradicionalmente como una práctica diaria en el transcurso de la vida útil, sería informativo para realizar estudios de duración más larga.

Limitaciones a este metareview incluyen un enfoque no sistemático a la inclusión de datos. Independientemente, se empleó una metodología narrativa incluido específicamente para cubrir tanto una sobre-arqueando sección transversal de la literatura, y para proporcionar una narrativa clínicamente relevante para los lectores. Sólo se incluyeron los estudios de idiomas Inglés, que puede haber descontado otra evidencia importante. Una última limitación es que, como el área cubierta era muy amplia, un análisis detenido por escrito de los datos no fue posible debido a restricciones de espacio de publicación.

En resumen, una serie de intervenciones CAM, estilo de vida y de autoayuda son prometedores como enfoques complementarios a las intervenciones psicológicas y farmacológicas para reducir la ansiedad y el tratamiento de los trastornos de ansiedad. centrarse en el futuro puede implicar el uso de enfoques integrados que combinen los enfoques basados ​​en la evidencia para abordar el estilo de vida, psicológicos, biológicos, y los determinantes sociológicos de estos trastornos.

Contribución autores

J. Sarris y S. Moylan contribuido igualmente en este trabajo.

Expresiones de gratitud

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